CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

            Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT

 dengan ini menerangkan ;

            Nama                           :

            Jenis Kelamin              : Laki-laki / Perempuan

            Tempat/Tgl lahir         :

            No. KTP/KK               :

            Kewarganegaraan       :

            Agama                         :

            Alamat asal                 :

            Bahwa yang namanya tersebut di atas  benar berdomisili di wilayah kami,

kontrak / kost / tinggal di rumah : Bpk/Ibu.

dan surat keterangan domisili ini untuk keperluan :

            Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal di wilayah kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar mohon melapor kepada Pengurus RT.      

            Demikian surat keterangan domisili ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. , …………………20….

                                                                                                           

                                                                                                               Ketua RT

                                                                                                     …………….…………